湖北孝安保安服务有限责任公司与新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司保险合同纠纷一审民事判决书

湖北省孝感市孝南区人民法院

民 事 判 决 书

（2014）鄂孝南民初字第00730号

    原告湖北孝安保安服务有限责任公司。

    法定代表人余雁，该公司经理。

    委托代理人田亮，湖北熠耀律师事务所律师。代理权限为一般代理。

    被告新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司。

    负责人付东凯，该公司经理。

    委托代理人余飞，湖北言达律师事务所律师。代理权限为一般代理。

    原告湖北孝安保安服务有限责任公司（以下简称孝安保安公司）诉被告新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司（以下简称新华人保孝感公司）保险合同纠纷一案，本院于2014年3月31日立案受理后，依法组成由审判员冷炳勇担任审判长，审判员周晓、人民陪审员朱芸芸参加的合议庭，于2014年5月12日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人田亮，被告的委托代理人余飞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

    原告孝安保安公司诉称，2013年7月25日，原、被告签订了一份团体意外伤害保险合同，被保险人为蔡世永在内的原告的工作人员共计8人。保险合同约定，意外伤害保险的保险金额为150000元。合同签订后，原告依约支付了相应的保险费。2013年12月20日，因一辆三轮车违规冲撞蔡世永工作的小区升降栏杆，蔡世永发现后追赶，要求其停下，但车一直向前行驶，行驶过程中将蔡世永带倒，拖行数百米，致其受伤。2013年12月22日，蔡世永突然瘫软无力，被送至湖北航天医院后，经抢救无效于当日死亡。蔡世永死亡后，原告向被告提出理赔申请，并提交了相关书面材料。2014年1月26日，被告以猝死为责任免除事项作出不予给付保险金的决定。原告认为，猝死属死亡的表现形式，而不是死亡原因，蔡世永的死亡原因不排除外伤引起所致，保险合同对意外伤害的条款解释并非唯一依据。故诉至法院，请求判令被告支付保险金150000元。

    原告孝安保安公司为支持其诉讼请求，向本院提交了如下证据：

    证据一、原告的营业执照及组织机构代码，证明原告的诉讼主体资格。

    证据二、保险合同，证明原、被告之间的保险合同关系。

    证据三、死亡医学证明书，证明被保险人蔡世永死亡的事实。

    证据四、原告与被保险人蔡世永家属的赔偿协议书、支付赔偿款的凭证，证明原告已先行支付了蔡世永相关赔偿款。

    被告新华人保孝感公司辩称，根据合同约定，原告无证据证明被保险人系意外伤害致死，应不属于保险公司的赔偿范围，请求依法驳回原告的诉请。

    被告新华人保孝感公司为支持其抗辩理由，向本院提交了以下证据。

    证据一、病历，证明蔡世永外伤只导致软组织挫伤，不会导致死亡。

    证据二、交警部门关于事故说明，证明蔡世永受伤只是软组织挫伤，不是致命伤。

    证据三、司法鉴定检验报告书，证明蔡世永系冠心病猝死，不是外伤导致死亡。

    证据四、死亡医学证明，证明蔡世永系猝死，不是外伤导致死亡。

    证据五、保险合同条款，证明保险公司不应承担赔偿责任。

    经庭审质证，被告对原告提交的证据一无异议。对上述当事人无争议的证据，本院依法予以采信。

    被告对原告提交的证据二有异议，认为保险合同不能证明被告应承担赔偿责任；对证据三有异议，认为死亡医学证明不能证明蔡世永系意外死亡；对证据四有异议，认为赔偿协议及支付凭证不能证明蔡世永系意外伤害死亡，不属于保险公司的赔偿范围。

    原告对被告的提交的证据一有异议，认为病历中蔡世永的猝死没有否定系非外力引发；对证据二有异议，认为交警说明不能证明蔡世永的死亡原因；证据三法医鉴定没有排除蔡世永的死亡系外力原因所致；对证据四有异议，认为死亡医学证明对于心源性死亡医生也不能确定；对证据五有异议，认为保险条款系格式条款，有减轻、免除保险公司责任的意思，系无效条款。

    对上述当事人有异议的证据，本院认为，原告提交的证据二、证据三、证据四具备真实性、合法性，与本案具有关联性，本院予以采信。被告提交的证据一、证据二、证据三、证据四具备真实性、合法性、与本案具有关联性，本院依法予以采信；证据五保险条款由于被告没有证据证明就相关免责事项向原告作出明确说明，本院不予采信。

    经审理查明，2013年7月25日，原、被告签订了一份《团体员工福利保障计划（综合性）II-基本计划A保险计划保险单》（以下简称基本计划A保险），约定合同成立和生效日期为2013年7月25日，保险期限自2013年7月25日零时起至2014年7月24日二十四时止，被保险人为蔡世永等8人，保险责任为意外伤害，保险金额为150000元。2013年12月20日9时30分许，被保险人蔡世永在上班期间，因阻拦冲岗的摩托车致身体多处受伤。蔡世永受伤后，于当日12时20分到湖北航天医院门诊治疗，诊断结果为多处软组织挫伤。2013年12月22日，蔡世永被发现精神状况不正常，瘫软无力，遂被送至湖北航天医院救治，经湖北航天医院抢救无效于当日死亡。2014年1月14日，武汉大学医学院法医司法鉴定所对蔡世永的死亡原因作出鉴定，鉴定结论为：蔡世永因冠心病猝死，不排除外伤的诱发作用。2014年1月17日，原告与蔡世永的妻子吴金玲就蔡世永死亡的赔偿事宜达成了协议，约定原告补偿了70万元给蔡世永的妻子吴金玲。之后，原告依据保险合同向被告索赔保险金未果，以致成讼。

    另查明，蔡世永于1982年11月20日出生，系原告单位职工，被原告派遣到孝感市城区乾坤大道乾坤豪府小区担任保安队长。

    本院认为，本案属人身保险合同纠纷，原告作为投保人为蔡世永等8名员工投保了“基本计划A保险”，并依约交纳了保险费，双方签订的保险合同合法有效。原告作为“基本计划A保险”的投保人，有权在保险合同约定的意外伤害事故发生后向保险人索赔。被保险人蔡世永在执行职务过程中受伤后，在康复期内因冠心病猝死，经鉴定其死亡不排除外伤的诱发作用的事实清楚，在原、被告对“意外伤害”含义理解存在争议时，根据合同法的相关规定，应作出不利于提供格式条款的被告的解释，被保险人蔡世永的死亡应属保险合同约定的意外伤害事故，故被告应当支付原告保险金150000元，对原告的诉讼请求，本院依法予以支持。被告抗辩被保险人蔡世永的死亡不属于保险条款约定的应承担的保险责任，因被告证据不足以证明被保险人蔡世永的死亡与外伤无关，且被告没有证据证明就保险条款的免责事项向原告作出提示义务及明确说明义务，故被告的抗辩理由，本院不予支持。据此，经合议庭评议，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第三十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：

    被告新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司向原告湖北孝安保安服务有限责任公司支付保险金150000元。

    上述应付款项，于本判决生效后五日内付清。逾期支付，则按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

    本案案件受理费3300元，由被告新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司负担。

    如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时，应预交上诉案件诉讼费3300元。上诉人在上诉期届满后七日仍未预交诉讼费的，按自动撤回上诉处理。

审　判　长　　冷炳勇

审　判　员　　周　晓

人民陪审员　　朱芸芸

二〇一四年六月二十三日

书　记　员　　李雁飞

    附相关法律条文：

    1、《中华人民共和国合同法》

    第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格条款不一致的，应当采用非格式条款。

    2、《中华人民共和国保险法》

    第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。

    投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。

    保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。

    第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

    第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

    对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

    第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

    3、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》

    第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。

保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。

第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。

    投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。

    4、《中华人民共和国民事诉讼法》

    第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。

    第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。