湖北省孝昌县人民法院
民
事 判 决 书
（2015）鄂孝昌民初字第00505号
原告：邹某某。委托代理人：张某某，湖北正堂律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司，地址孝感市长征路271号。负责人：付某某，该公司经理。被告：新华人寿保险股份有限公司孝昌支公司，地址孝昌县中天大道13号。负责人：程某，该公司经理。委托代理人：余某，湖北言达律师事务所律师。代理权限：一般代理。委托代理人：郑某某。代理权限：一般代理。原告邹某某与被告新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司（以下简称孝感新华人寿），新华人寿保险股份有限公司孝昌支公司（以下简称孝昌新华人寿）健康保险合同纠纷一案，本院2015年3月23日受理后，适用简易程序于2015年5月5日公开开庭进行了审理。原告邹某某及委托代理人张某某，被告孝感新华人寿，孝昌新华人寿的委托代理人余某、郑某某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告邹某某诉称：2013年4月1日，被告所属的新华人寿孝昌支公司业务员因知晓我一家人身体健康，又因我的孩子已在被告处买了保险，就又向我们夫妻二人宣传买保险的好处。我夫妻二人因碍于情面和买保险的好处的诱惑而同意再买保险。于是，该业务员拿出了投保单，让我夫妻二人只在其指定的签名处签了名字。根本没有介绍什么风险，也没有说让我看什么条款内容。我方向业务员交纳保险费20天左右，该业务员即将一本保险资料交给了我们，还是没有说让我方看什么免赔内容。2014年5月30日，我因突发疾病住院治疗17天，用去医疗费近4万元。当业务员收齐了我的理赔资料上报后，被告以“未达到合同约定的特种疾病保险金赔付标准”而拒赔。我方认为，被告的工作人员在揽保时承诺只要是发病住院治疗还可以赔医疗费，并没有告知什么病能赔和什么病不能赔。被告的行为，已经损害了我的合法权益。为此，为维护合法权益，特向法院具文起诉，请求判令被告支付保险赔偿金39250元；判令被告承担本案诉讼费用。原告邹某某为支持其诉讼，提交如下证据：证据一、原告二人身份证复印件，证明原告身份关系。证据二、病历资料复印件，证明原告因重大疾病住院。证据三、住院费发票复印件，证明住院医疗费数额。证据四、保险合同资料，证明原告已投保险事实。证据五、询问（业务员）笔录，证明保险人未履行如实告知义务。证据六、业务员身份证复印件，证明业务员身份。证据七、理赔决定通知书，证明保险人已拒赔原因。被告孝感新华人寿辩称：本案原告所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病，保险公司不应赔付保险金，请求法院驳回原告诉讼请求。本案系民事纠纷，双方之间的争议应当按照双方的约定予以解决。双方当事人所签订的保险合同中对重大疾病的种类作了明确约定，对于心脏部分的疾病，指冠状动脉搭桥术与心脏瓣膜手术。同时在本案的投保单上，有投保人以及被保险人的亲笔签名，证明保险公司已向原告邹某某告知保险条款内容，原告邹某某知晓重大疾病的种类以及因此所产生的法律后果。本案中根据原告邹某某的病资料显示，原告邹某某患有先天性心脏病（房间隔缺损），而房间隔缺损并不属于保险合同约定的重大疾病任何种类。因此，新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司认为原告邹某某并未达到保险合同所约定的理赔条件，不应赔付保险金。保险公司不承担本案诉讼费用及相关费用。因邹某某所患疾病并不属于保险合同约定的重大疾病，没有达到理赔条件，保险公司拒绝理赔并无过错，因此而产生的诉讼费用应当有原告方自行承担。被告孝昌新华人寿答辩意见与孝感新华人寿相同，两被告均未提交证据。对原告提交的证据，两被告的质证意见为：对证据一、三、六、七无异议。对证据二的真实性无异议，对其证明目的有异议。根据原告的资料显示，原告患有先天疾病，可以证明原告没有履行如实告知义务。对证据四的真实性无异议，对其证明目的有异议。保险条款明确了重大疾病的种类及责任。可以证明原告是知晓保险条款及相关法律后果的。同时在询问栏这一栏，（第33页）询问其是否有任何身体残疾肢体缺失等先天性疾病时，原告告知没有。对证据五的真实性、合法性都存异议、这是一个证人证言，被调查人丁某未到庭，无法当庭询问。不能确认其合法性。经庭审质证，本院综合认证，认定本案如下事实：李某某、邹某某夫妻经邻近的孝昌新华人寿业务员丁某宣传和其子女购买保险的体验，2013年4月1日，李某某以邹某某为被保险人在被告处投保健康福享重大疾病及附加福享两全险种。身故受益人法定，投保单上有李某某夫妻签名和抄写内容。邹某某的当庭陈述与原告代理人对保险业务员丁某的调查笔录均显示丁某书写整个抄写内容，李某某、邹某某夫妇只是完成签名行为。被告方签发的保险单注明合同成立之日期2013年4月18日，生效日期2013年4月19日，健康福享重大疾病保险和附加福享两全保险的保险金额分别为77020元、40000元。保险期间为2013年4月19日零时起至2050年4月18日二十四时止，续期保险费交费日期每年4月19日，交费期间20年，特别约定空白。保险单制作日期为2013年4月19日。随后被告方业务员交给原告方含保险费发票、保险单和保险条款等在内的保险合同资料。2014年5月1日，投保人李某某支付当期保费。2014年4月30日，邹某某入住武汉亚洲心脏病医院，该院病历记载“患者去年8月因外伤在当地医院发现心脏杂音，后经心脏超声确诊为“先天性心脏病”。出院诊断：1.先天性心脏病：房间隔缺损（混合型）三尖瓣轻度反流。肺动脉高压（轻度）。2.微创房间隔缺损修补术后。手术操作记录显示手术步骤：“右侧腋中线第三肋间、胸骨旁第三肋间、第五肋腋前线分别做2cm切口。第五肋间置入胸腔镜，切开心包。……打开右房：…连续缝合修补ASD…清点器械、纱布无误后常规关胸。”2014年6月16日出院，医疗费合计39250元。业务员收齐原告索赔申请及相关证据证明后，孝感新华人寿同年8月13日以未达到合同约定的特种疾病保险金赔付标准为由，作出“不予给付该合同项下对应保险金”的理赔决定。新华人寿健康福享重大疾病保险条款2.3保险责任、2.3.1重大疾病保险金.被保险人于本合同生效之日起一年后，确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金。本合同终止。2.4.1重大疾病保险责任免除7.遗传性疾病（详见释义）先天性畸形，变形或染色体异常（详见释义）。释义6.7本合同所指的重大疾病是指下列疾病，疾病状态或手术：6.7.16心脏瓣膜手术，指为治疗，心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行是心脏瓣膜置换或修复的手术。综上所述，本院认为：原被告间的保险合同合法有效。该保险合同的保险人从保费发票、投保单、理赔决定通知书等书面证据显示应为孝感新华人寿。孝昌新华人寿不是合同当事人。瓣膜间隔均属心的构造。邹某某患先天性心脏病，胸肋分别切口行微创房间隔修补术，常规关胸，该治疗过程满足保险合同释义所指的重大疾病、手术条件，应视为合同约定的承担保险责任情形发生。被告在答辩时认可对于心脏部分的疾病，指冠状动脉搭桥术与心脏瓣膜手术，按符合重大疾病种类承保，但对实际开胸进行的修复手术亦符合承保重大疾病种类避而不谈。故对被告以邹某某未达到保险合同所约定的理赔条件，不应赔付保险金的辩解，本院不予采纳。原告邹某某的诉讼请求，合法有据，本院依法予以支持。故此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四、第三十，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第五条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司于本判决生效后十日内支付原告邹某某保险金39250元。二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费781元由新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时，应按照不服一审判决部分的上诉请求数额交纳案件受理费。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费的，按自动撤回上诉处理。审判员姚建新二〇一五年六月二十三日书记员欧阳文静
