楚昌斌与新华人寿保险股份有限公司孝昌支公司、新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

湖北省孝昌县人民法院

民 事 判 决 书

（2015）鄂孝昌民初字第00504号

    原告：楚某某。

    委托代理人：张某某，湖北正堂律师事务所律师。代理权限：特别授权。

    被告：新华人寿保险股份有限公司孝昌支公司，地址孝昌县中天大道13号。

    负责人：程某。该公司经理。

    被告：新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司，地址孝感市长征路271号。

    负责人：付某某，该公司经理。

    委托代理人：余某，湖北言达律师事务所律师。代理权限：一般代理。

    委托代理人：郑某某。代理权限：一般代理。

    原告楚某某与被告新华人寿保险股份有限公司孝昌分公司（以下简称孝昌新华人寿）意外伤害保险合同纠纷一案，本院2015年3月23日受理后，适用简易程序，4月29日通知新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司（以下简称孝感新华人寿）作为被告参加诉讼，于2015年5月5日公开开庭进行了审理。原告楚某某的委托代理人张某某，被告孝感新华人寿、孝昌新华人寿的委托代理人余某、郑某某到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。

    原告楚某某诉称：2011年1月13日下午4时左右，原告在孝昌县建筑工程集团有限公司承建的孝昌福禄城小区7号楼工地施工过程中受伤，经送往孝昌县第一人民医院治疗后又转至孝感市中心医院治疗，由于伤情严重，已落下残疾。经法医鉴定已构成六级伤残。由于孝昌县建筑工程集团有限公司已为我等100名务工人员在被告处投保了《建筑工程团体意外伤害保险》，含团体意外伤害保险每人20万元和附加团体意外伤害医疗保险每人1万元的保险合同。经与被告提出理赔申请后，被告认可了全部保险事故发生的事实，却只赔偿了附加医疗险1万元，对伤残赔偿金推诿未付。据我了解，被告在办理保险业务时承诺只要是在工地出现意外伤害时最多可赔20万元，并没有告知相应的免除和减轻责任的条款。被告的行为已经损害了我的合法利益，为维护自身合法权益，故具状人民法院，请求判令被告支付保险金贰拾万元；本案诉讼费由被告承担。

    原告楚某某为支持其诉讼，提交如下证据：

    证据一、居民身份证复印件，证明原告的身份关系。当庭出示身份证原件。

    证据二、原告家庭户口簿复印件，证明目的同上。当庭出示户口簿原件。

    证据三、事故说明书，证明保险事故的发生。

    证据四、住院病历资料，证明原告受伤住院治疗。

    证据五、法医鉴定书，证明原告的伤情等情况。

    证据六、保险合同一套，证明已投保建工团体意外险。

    证据七、保险费发票，证明目的同上。

    证据八、建工团体意外医疗附加险理赔给付批注，证明被告只赔付附加险一万元，又证明被告认可保险事故发生的事实。

    被告孝感新华人寿辩称：保险公司已经向投保人告知相应免责条款，并在投保单上签字（投保人签字），并不是原告说的没有告知。本案是人身保险合同纠纷，解决纠纷的主要依据是根据保险合同约定。根据保险条款规定（第二条第三款），原告伤残不符合保险合同约定的伤残等级，因此保险公司不应当承担保险责任。保险公司对于本案的发生并没有过错，因此不应该承担本案的诉讼费用。

    被告孝感新华人寿没有举证。

    被告孝昌新华人寿答辩意见与孝感新华人寿相同。

    两被告对原告提交证据的质证意见为：

    对证据一、二、三的真实性无异议。对证据四的真实性无异议，对证明目的有异议。病历记载当中的伤情不符合保险合同中约定的任何一种伤残等级。对证据五的真实性无异议，合法性、关联性与证明目的有异议。对合法性的异议是法医鉴定是原告单方进行的。既不是法院按照法律程序进行鉴定，也不是双方委托鉴定机构鉴定，鉴定是单方进行，鉴定程序不符合规定。从鉴定所依据的标准看，本次鉴定所依据的是人体损伤残疾程度等级标准，而这一个标准应当是处理人身损害赔偿关系所依据的鉴定标准。本案如果需要做伤残鉴定，原告是否符合保险合同中所约定的伤残等级，应该由原被告双方选定鉴定机构，按照保险合同中所确定的等级标准进行鉴定。对证据六的真实性无异议，我们认为保险合同的条款正好能够证明保险公司告知了条款并且该条款由原告方持有，不存在本案原告所说的没有告知条款。同时认为原告的伤情并不符合保险合同中的约定。本案赔偿并不存在免责条款的问题。对证据七的真实性无异议。对证据八的真实性无异议，与本案没有关联。

    本院对原告提交的证据的真实性予以确认，对合法性、关联性综合予以认定。

    经审理查明：2011年1月13日16时许，楚昌斌在孝昌县建筑工程集团有限公司承建的孝昌福禄城小区7号楼工程施工中受伤，经孝昌县第一人民医院、孝感市中心医院治疗终结。孝感明镜法医司法鉴定所鉴定构成六级伤残，愈后遗留脾缺失，左腕关节、肘关节功能部分丧失。2010年11月5日，孝昌县建筑工程集团有限公司向孝感新华人寿投保建筑工程团体意外伤害保险，投保单上投保人盖了章；对与投保人有雇佣关系的100人（未确定名单）投保意外伤害保险和附加意外医疗保险。保险金额为20万元／人和1万元／人，保险期间为2010年11月7日至2011年8月16日。作为保险合同组成的保险单签发日期为11月8日，保单制作日期为11月9日。新华人寿建筑工程团体意外伤害保险条款2.3保险责任是：在本合同保险期间内，被保险人在施工现场从事建筑施工或…或…或在与建设施工相关的外出时因遭受意外伤害（详见释义）导致残疾或身故的，本公司承担下列保险责任：2.3.1意外伤害残疾保险金，被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致本合同所附《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》所列残疾程度之一的，本公司按下列公式计算并给付残疾保险金：残疾保险金=保险金额×身体残疾所对应的给付比例。保险单特别约定，本保险合同项下无任何协议。2011年6月14日孝感新华人寿发出批单--理赔给付批注，对出险人楚昌斌给付意外医疗保险金10000元。孝感新华人寿在庭审时对”公司的业务员对于公司制订的按残疾程度、比例给付保险金条款的残疾程度是如何理解和宣传的”进行调查时陈述”这是合同的组成部分，给付保险单时进行告知；”在回答”公司在告知时是否特别提醒该残疾程度与其他残疾评定标准的区别”问话时，肯定”提醒过，该标准是非常明确的；”同时认为该条款不是责任免除条款，而是保险责任确定条款，只需尽到一般的提醒义务即可，将条款附在保单后。

    双方当事人争议的焦点为：比例赔付条款的性质和效力。就此，本院评判如下：

    新华人寿建筑工程团体意外伤害保险条款所附《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》位列保险合同的保险责任部分，楚某某作为被保险人在施工现场从事与建筑施工相关的工作，遭受意外伤害，导致残疾。孝感新华人寿也承担了附加保险责任，新华人寿需要承担保险责任毫无争议。通常理解：保险事故发生、导致残疾应该给付意外伤害残疾保险金；但按保险合同所附残疾程度与给付比例表限定，残疾保险金=保险金额×给付比例，该计算公式直接导致被保险人获得的残疾保险金数额的减少，减轻了保险人责任。故该条款依法可以认定为保险法第十七条第二款规定的”免除保险人责任的条款”。对免除保险人责任的条款，保险人负有提示，明确说明义务，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。尽管投保人2010年11月5日在投保单上盖了章，但其时保单并未签发、制作。投保单上特别约定以保险单载明为准，结合被告方庭审陈述内容可知按公司要求对残疾程度、比例给付进行提示，明确说明是在给付保险单时，并认为只需尽到一般的提醒义务即可。因此应当认定保险人未履行明确说明义务。依法该免除保险人责任条款不发生效力。

    综上所述，本院认为：原被告间的保险合同已成立生效，孝昌新华人寿不是合同当事人。该合同中的残疾程度与给付的比例属免除保险人责任条款；因保险人对条款未作提示或明确说明，故该条款不产生效力。保险人应按保险金额给付发生保险责任事故，导致残疾的被保险人意外伤害伤残保险金。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条第二款，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》第一百四十二条，最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第五条之规定，判决如下：

    一、被告新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司于本判决生效后十日内给付原告楚某某意外伤害残疾保险金20万元。

    二、驳回原告楚某某其他诉讼请求。

    如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

    案件受理费4300元由新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司负担。

    如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时，应按照不服一审判决部分的上诉请求数额交纳案件受理费。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费的，按自动撤回上诉处理。

审判员　姚 建 新

二〇一五年六月二十三日

书记员　欧阳文静