李小银、程全姝等与新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

湖北省孝感市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2015）鄂孝感中民二终字第00201号

    上诉人（原审被告）新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司。住所地：湖北省孝感市长征路271号。

    负责人付东凯，该公司总经理。

    委托代理人郑冬平，该公司员工。代理权限：代为起诉、应诉，提起管辖权异议，申请回避，调查取证、提交证据，参加庭审活动，发表代理意见，申请执行，领取法律文书等。

    委托代理人余飞，湖北言达律师事务所律师。代理权限：代为起诉、应诉，提起管辖权异议，申请回避，调查取证、提交证据，参加庭审活动，发表代理意见，申请执行，领取法律文书等。

    被上诉人（原审原告）程安全，系投保人程平华之子。

    原审原告李小银，系投保人程平华之妻。

    原审原告程全姝，系投保人程平华之女。

    上述程安全、李小银、程全姝的共同委托代理人周雪松、叶红英，湖北锡爱律师事务所律师。代理权限：参与诉讼，签收法律文书。

    上诉人新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司（以下简称新华寿保公司）因与被上诉人程安全、原审原告李小银、程全姝人身保险合同纠纷一案，不服湖北省应城市人民法院（2015）鄂应城民初字第00188号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人新华寿保公司的委托代理人郑冬平、余飞，被上诉人程安全、原审被告李小银、程全姝的共同委托代理人叶红英到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

    原审查明：2009年3月23日，程平华与新华寿保公司签订吉星高照A及附加08重疾保险合同。合同约定指定受益人为程安全，保险金额为40000元。合同签订后，程平华按合同约定支付了保险费用。2014年5月17日，程平华因病入住华中科技大学附属同济医院治疗，经诊断为：1、病毒性肝炎乙型慢性重型；2、病毒性肝炎乙肝肝硬化失代偿期。2014年6月29日程平华因病去逝。事发后，程安全向新华寿保公司申请理赔，新华寿保公司于2014年7月16日出具书面说明，认为程平华不构成理赔条件而拒赔。为此，程安全、李小银、程全姝诉至法院，要求新华寿保公司根据保险合同赔偿其保险金40000元，并承担本案诉讼费用。

原审法院认为：程平华与新华寿保公司之间的人身保险合同关系合法有效，双方应遵守诚信原则，严格履行合同所约定的义务。本案中，因投保人程平华已因病去逝，依据《中华人民共和国保险法》第三十九条第一款“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定”的规定，本案保险合同指定的受益人为程安全，故有权依据保险合同享有申请理赔请求权的权利人为程安全。李小银、程全姝申请保险理赔没有合同和法律依据，一审法院未予支持。本案双方争议的焦点是程平华所患××。就通常理解，重大××应当指因病情严重导致花费巨大和因病情重大而对患者××及生活构成重大影响的××。程平华因重型肝硬化失代偿期入院医治无效死亡，花费医疗费数万元，从程平华患病治疗情况来看，应当属于一般人所理解的重大××，这也符合投保人投保的真实意图和一个社会普通人的合理期待。新华寿保公司以程平华所患××，不在理赔范围为由而拒绝赔付保险金，有违民事公平和保险法的诚实信用原则。

    本案保险合同条款释义，保险公司只是以列举的方式确定某些××为重大××，远小于常人所理解的重大××范围，没有对不确定概念解释时通常应有的兜底条款。根据保险法第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或受益人对合同条款有争议的，应按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，本案对重大××内涵与外延的理解应作出有利于程安全的解释。程平华生前所患××经通行医学标准诊断，己严重危及身体××，应属于保险合同约定的重大××，新华寿保公司应当按照吉星高照A及附加08重疾给付程安全重大××保险金。故程安全请求新华寿保公司支付保险金40000元的诉讼请求，一审法院予以支持。新华寿保公司的抗辩理由不能成立，一审法院未予支持。综上所述，经合议庭评议，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十三条、第三十条、第三十九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百五十二条的规定，遂判决：一、新华寿保公司于本判决生效之日起十日内给付程安全保险金人民币40000元。二、驳回李小银、程全姝的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，由新华寿保公司负担。

    新华寿保公司不服原审判决向本院提起上诉称：一、保险公司已经向投保人说明了保险条款的内容以及相应的法律后果，投保人程平华亦在投保单上签字认可，保险公司已经履行告知义务，因保险合同产生的纠纷应当依据保险合同的约定予以解决。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第三条第二款的规定，保险人或者保险代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。本案中，程安全的代理人认为投保单上的内容并非程平华本人填写，但是程平华本人已经签字认可，作为完全民事行为能力人，应当对其签字所产生的法律后果承担相应的法律责任。因此新华寿保公司认为保险公司已向投保人进行说明，程平华本人亦持有保险条款，应当知晓保险条款的内容，因此，保险合同产生的纠纷应当严格依据保险合同的约定加以解决。二、保险条款对于重大××的释义并非免除条款，而是保险责任确定条款，一审法院适用《中华人民共和国保险法》第十九条以及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条错误。保险并不是万能的，而只是承担一定范围的保险责任。本案中，程安全对重大××的释义，仅仅是对保险范围的约定，仅仅是保险责任明确条款，而并非免责条款。众所周知，世界范围内××成千上万，保险公司的重大××保险不可能对任何××均承担保险责任，而仅仅对约定的重大××保险种类承担保险责任。如没有对重大××的释义，无疑加重了新华寿保公司的保险责任。同时新华寿保公司对重大××的释义是中国保险行业协会与医学会制定并报中国保险监督管理委员会同意的，并非新华寿保公司擅自对重大××做出的解释。因此，新华寿保公司认为保险条款对于重大××的释义并非责任免除条款，而是保险责任确定条款。三、一审法院认定事实错误，本案死者程平华的病情不属于保险合同约定的重大××，新华寿保公司不应赔付保险金。民事纠纷在双方之间的约定不违反法律强制性规定的情形下，双方当事人之间的争议应当按照双方约定加以解释。本案中新华寿保公司与投保人程平华所签订的保险合同对重大××作了明确约定，对于肝脏部分的××，指慢性肝功能衰竭失代偿期，并应当满足以下四个条件：1、持续性黄疸；2、腹水；3、肝性脑病；4、充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。而从本案死者程平华的入院诊断书可看出，程平华的病情并不属于保险合同约定的重大××，未到达理赔条件。因此，新华寿保公司认为一审法院认定程平华病情属于重大××错误，新华寿保公司不应赔付保险金。综上，一审法院认定事实错误，未能正确适用法律条款，请求：1、依法判令驳回被上诉人诉讼请求。2、本案的一、二审费用全部由被上诉人负担。

程安全、李小银、程全姝辩称：第一、认可程平华与新华寿保公司签订的保险合同，但是，新华寿保公司在签订保险合同时未进行相应的提示告知义务，1.投保单上内容不是程平华填写。2.保险单的附件重要条款，没有履行相应的解释告知义务。第二、程平华经诊断属于重型肝硬化失代偿期，属于保险合同约定的慢性××的范围，且程平华在诊治过程中先后出现了1.持续性黄疸；2、腹水；3、肝性脑病；4、充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因此属于保险合同约定的重大××。第三、我方认同一审法院查明的事实和观点。

    新华寿保公司、程安全、李小银、程全姝均未向本院提交证据。

    经审理查明，原审法院查明的事实属实，各方当事人均无异议。

    本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。程平华与新华寿保公司签订吉星高照A及附加08重疾保险合同后，程平华已按约定向新华寿保公司交纳了保费，双方之间的保险合同法律关系依法成立。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：保险合同成立后，投保人按照约定交纳保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。依照上述法律规定，保险人即新华寿保公司在保险合同约定的重大××发生后应当根据合同约定承担给付保险金的责任。

    新华寿保公司上诉称：保险公司已经向投保人说明了保险条款的内容及相应的法律后果，投保人程平华亦在投保单上签字认可，保险公司已履行了告知义务，因保险合同产生的纠纷应当依据保险合同的约定予以解决。本院认为，2009年3月23日，程平华与新华寿保公司签订吉星高照A及附加08重疾保险合同，根据新华寿保公司向程平华提交的新华人寿保险股份有××：其中序号第5.4.10载明的重大××为慢性肝功能衰竭失代偿期。2014年5月17日，投保人程平华因病入住华中科技大学附属同济医院治疗，经诊断为：1.病毒性肝炎乙型慢性重型；2.病毒性肝炎乙肝肝硬化失代偿期。程平华被确诊的病情符合《附加08定期重大××保险条款》所列举的重大××之一，本案应当依据程平华与新华寿保公司之间签订的人寿保险合同的约定予以解决。

    新华寿保公司上诉称：保险条款对于重大××的释义并非责任免除条款，而是保险责任确定条款，一审法院适用《中华人民共和国保险法》第十九条以及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条错误。本院认为，经审查一审法院就本案作出的民事判决书，该判决并未适用《中华人民共和国保险法》第十九条以及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条的规定，故新华寿保公司该上诉理由不成立，本院不予支持。

    新华寿保公司上诉称：一审法院认定事实错误，本案死者程平华的病情不属于保险合同约定的重大××，新华寿保公司不应赔付保险金。本院认为，本案二审庭审中，新华寿保公司、程安全、李小银、程全姝均对一审法院作出的民事判决所认定的事实没有异议，新华寿保公司该上诉理由与二审庭审中其认可对一审法院认定的事实没有异议相互矛盾，故本院应以新华寿保公司当庭表示的意思即对一审法院认定的事实没有异议，而认定新华寿保公司该上诉理由不成立。另外，关于新华寿保公司称程平华的病情不属于保险合同约定的重大××，保险合同中对重大××作了明确约定，对于肝脏部分××，指慢性肝功能衰竭失代偿期，并应满足以下四个条件：1、持续性黄疸；2、腹水；3、肝性脑病；4、充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。本院认为，人们在日常生活中对重大××的理解，应当指因病情严重导致花费巨大和因病情重大而对患者××及生活构成重大影响的××。重大××的界定并不必须满足所有应满足的条件。在日常生活中，如某人患感冒出现的症状有：发热、头疼、咳嗽、流鼻涕等，而另一某人患感冒没有相同的症状，就不能确诊为感冒，显然不能。本案中，投保人程平华因病住院诊断为：1.病毒性肝炎乙型慢性重型；2.病毒性肝炎乙肝肝硬化失代偿期，且因病去世，应当认定程平华所患××即慢性肝功能衰竭失代偿期，新华寿保公司应当按照合同约定赔付保险金。

    综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理适当，应予维持。新华寿保公司上诉称一审法院适用《中华人民共和国保险法》第十九条以及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条错误，死者程平华的病情不属于保险合同约定的重大××，新华寿保公司不应赔付保险金之理由不能成立，其上诉请求应依法予以驳回。经合议庭评议，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十三条、第十四条、第三十条、第三十九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

    驳回上诉，维持原判。

    二审案件受理费800元由新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司负担。

    本判决为终审判决。

审判长　　潘玉安

审判员　　孙　伟

审判员　　代绍娟

二〇一五年九月二十五日

书记员　　余艳君

    附相关法条：

    第二条：本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、××或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。

    第五条：保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。

    第十三条：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。

    保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。

    第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

    第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

    第三十九条：人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。

    《中华人民共和国民事诉讼法》

    第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：

    （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；

    （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；

    （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；

    （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。

    原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。